Demande de prise en charge de patient - Imagerie Médicale du Mâconnais

1Prescripteur :

Votre prénom :*

Votre nom :*

Votre adresse email :

Votre téléphone :*

2Votre demande de prise en charge :

Examen demandé :*

Délai souhaité :*

3Informations relatives à votre patient :

Prénom :*

Nom :*

Date de naissance :*

Téléphone :*

4Motif de la demande :

Symptomatologie / biologie :*

Antécédents pertinents :

5En cas de scanner injecté :

Laisser les champs de cette section vides si cela ne concerne pas un scanner injecté.

Contre-indication au PDC :

Préciser (la contre-indication au PDC) :*

Clairance de la créatinine :

ml/min

6En cas de diagnostic positif :

Conduite à tenir :*

7Informations complémentaires :

Champs optionnels à renseigner si vous souhaitez transmettre d'autres informations.

Message complémentaire ?

Joindre un ou plusieurs fichiers à votre demande ?

Taille max. par fichier : 1024M.

⚠ Merci de joindre tout document nécessaire à la prise en charge de votre patient.

Pièce jointe 1 :

Pièce jointe 2 :

Pièce jointe 3 :

Pièce jointe 4 :

8Finalisation de votre demande :

Vérification anti-bot :*