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Le Creusot
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1
Prescripteur :
Votre prénom :
*
Votre nom :
*
Votre adresse email :
Votre téléphone :
*
2
Votre demande de prise en charge :
Examen demandé :
*
Délai souhaité :
*
Dans les 24h
Dans les 48-72h
Dans les 7 jours
3
Informations relatives à votre patient :
Prénom :
*
Nom :
*
Date de naissance :
*
Téléphone :
*
4
Motif de la demande :
Symptomatologie / biologie :
*
Antécédents pertinents :
5
En cas de scanner injecté :
Laisser les champs de cette section vides si cela ne concerne pas un scanner injecté.
Contre-indication au PDC :
Oui
Non
Préciser (la contre-indication au PDC) :
*
Clairance de la créatinine :
ml/min
6
En cas de diagnostic positif :
Conduite à tenir :
*
Pas de préférence
Revoir le patient en consultation pour organiser la prise en charge
Consultation chirurgicale au sein de la Polyclinique si possible
Transfert au Service d’Accueil des Urgences
7
Informations complémentaires :
Champs optionnels à renseigner si vous souhaitez transmettre d'autres informations.
Message complémentaire ?
Joindre un ou plusieurs fichiers à votre demande ?
Taille max. par fichier : 1024M.
⚠ Merci de joindre tout document nécessaire à la prise en charge de votre patient.
Pièce jointe 1 :
Pièce jointe 2 :
Pièce jointe 3 :
Pièce jointe 4 :
8
Finalisation de votre demande :
Vérification anti-bot :
*
Envoyer ma demande
Informations pratiques
Tél. - Radiologie :
03 85 22 11 11
Tél. - IRM :
03 85 27 71 71
Email :
contact@radiologie-macon.com
Horaires :
Du lundi au vendredi, de 8h à 12h et de 14h à 19h
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1
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2
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*
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*
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*
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5
En cas de scanner injecté :
Laisser les champs de cette section vides si cela ne concerne pas un scanner injecté.
Contre-indication au PDC :
Oui
Non
Préciser (la contre-indication au PDC) :
*
Clairance de la créatinine :
ml/min
6
En cas de diagnostic positif :
Conduite à tenir :
*
Pas de préférence
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7
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8
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Informations pratiques
Tél. Le Creusot :
+33 (0)3 85 67 98 60
Tél. Montchanin :
+33 (0)3 85 69 04 50
Email :
s.marmorat@imageriemed.fr
Horaires :
Du lundi au vendredi, de 8h à 18h
L'Imagerie Médicale du Mâconnais est membre du groupe Vidi
