Prise en charge de patient

Demander une prise en charge de votre patient

1Prescripteur :
2Votre demande de prise en charge :
3Informations relatives à votre patient :
4Motif de la demande :
5En cas de scanner injecté :
Laisser les champs de cette section vides si cela ne concerne pas un scanner injecté.
ml/min
6En cas de diagnostic positif :
7Informations complémentaires :
Champs optionnels à renseigner si vous souhaitez transmettre d'autres informations.
Taille max. par fichier : 25M.
⚠ Merci de joindre tout document nécessaire à la prise en charge de votre patient.
8Finalisation de votre demande :